Outils d’estimation du risque suicidaire: comment sont-ils évalués et qu’est-ce que cela veut dire?

À l’heure actuelle, il n’existe pas d’outil validé d’estimation du risque suicidaire qui ait une portée universelle. Il est donc crucial de bien comprendre comment, pour qui, dans quels contextes et pour quelles utilisations les différents outils ont été développés et validés pour savoir comment les utiliser de manière adéquate.

Évaluation des outils d’estimation: comprendre ce qui est évalué

Dans le domaine du développement et de la validation des outils d’estimation, plusieurs approches différentes d’évaluation ont été utilisées. Il est important de les comprendre afin de bien saisir le niveau de validation des outils qu’on prévoit utiliser.

On peut évaluer les outils d’estimation du risque suicidaire quant à leurs bases conceptuelles, leur utilisation dans la pratique, ou leur efficacité.

Évaluation des bases conceptuelles des outils

Qu’est-ce qu’on évalue? Ce type de validation cherche à s’assurer que l’outil est façonné sur un modèle cohérent du suicide et propose une utilisation qui cadre avec cette conception.

Résultats: Ce domaine est celui dans lequel les outils ont fait l’objet des évaluations les plus rigoureuses. La plupart des outils sont construits sur une conception bien définie du risque suicidaire. Par contre, les contextes d’utilisation et les limites associées à la théorisation du suicide retenue sont généralement moins bien définis et explicités. Par exemple, un outil développé dans un cadre de recherche et visant à catégoriser des participants en fonction d’un niveau de risque statistique ne devrait pas être utilisé pour déterminer la nature et l’ampleur d’une intervention à mettre en place avec une personne rencontrée en clinique. L’objectif et la structure de l’outil pourraient ne pas être adaptés à cet usage.

Limites: La validité conceptuelle ne permet pas de comprendre comment un outil fonctionne dans un cadre clinique ou s’il soutient l’intervention auprès d’une personne en crise suicidaire. Elle ne permet pas non plus de savoir si l’outil permet réellement d’estimer le danger dans un contexte clinique.

Évaluation de l'utilisation dans les pratiques de prévention du suicide

Qu’est-ce qu’on évalue? On cherche ici à savoir:

  • Comment les outils d’estimation sont utilisés
  • Comment ils sont compris par les intervenants et les personnes suicidaires
  • Si les outils sont utilisés en accord avec leurs objectifs et les standards de pratiques reconnus
  • S’ils sont effectivement utilisés auprès des populations pour lesquelles ils ont été développés.

 

Résultats: De manière générale, les évaluations de l’utilisation des outils montrent que:

  • Les outils sont souvent utilisés par les cliniciens d’une manière non conforme à ce qui était prévu lors de leur conception. De plus, les processus et les résultats des estimations du risque suicidaire sont souvent documentés avec peu de précision dans les dossiers cliniques. Les études de validation des outils doivent tenir compte de la manière dont les outils sont réellement utilisés dans la pratique et à quel point ils sont adaptés au contexte d’utilisation.
  • L'utilisation par les intervenants des processus et outils cliniques standardisés pour le repérage universel des personnes à risque améliore la détection des personnes à risque et l’application des processus cliniques d’estimation et de prise en charge. Les outils standardisés semblent donc pertinents dans ce contexte.
  • Le contexte d’utilisation des outils a une influence sur leur utilité: l’attitude du clinicien est cruciale pour favoriser le dévoilement des idéations suicidaires.
  • Lorsque les intervenants utilisent inadéquatement les outils d’estimation (comme des listes de vérification, par exemple), cela peut avoir des conséquences importantes en donnant un faux sentiment de sécurité et de certitude quant à la fiabilité du résultat de l’estimation.

 

Limites: les évaluations d’utilisation n’ont pas suffisamment abordé les enjeux suivants: Quel est le meilleur outil d’estimation dans quel contexte? Comment s’intègre l’utilisation des outils dans le processus clinique du milieu d’intervention? Comment l’expérience des intervenants (connaissances, croyances, pratiques) affecte-t-elle l’utilisation des outils? Les réponses à ces questions sont cruciales pour bien comprendre le déploiement adéquat des outils d’estimation dans des milieux cliniques variés.

Évaluation de l'efficacité des outils d'estimation du risque suicidaire

Qu’est-ce qu’on évalue? L’évaluation de l’efficacité des outils d’estimation revient à analyser la capacité d’un outil à catégoriser adéquatement le niveau de risque d’une personne et en fonction des objectifs affichés de cet outil. Par exemple, est-ce qu’un outil de repérage des idéations suicidaires permet vraiment d’identifier toutes les personnes présentant des idéations suicidaires dans un groupe? Ou encore, est-ce que les personnes identifiées par l’outil comme à risque font réellement une tentative de suicide par la suite?

Indicateurs d’efficacité des outils d’estimation. Pour mesurer l’efficacité d’un outil d’estimation, les auteurs ont recours à divers types d’indicateurs de suicidalité pouvant être très différents les uns des autres. Par exemple, les indicateurs directs utilisés peuvent être les décès par suicide, les tentatives de suicide ayant nécessité une hospitalisation ou encore les idéations suicidaires sérieuses (chez une personne ou dans un groupe de personnes).  
D’autres études utilisent des indicateurs indirects ou proximaux, pour tenir compte de la rareté des comportements suicidaires. Par exemple, la présence de détresse, l’utilisation des services ou les hospitalisations peuvent être utilisés comme indicateurs proximaux des comportements suicidaires. Cependant, ces indicateurs indirects sont sujets à débats puisqu’ils reposent sur une certaine vision du processus suicidaire et des liens entre comportements suicidaires antérieurs, comportements de recherche d’aide et comportements suicidaires anticipés.

Critères d’évaluation. Des méthodes différentes d’évaluation de l’efficacité des outils ont été utilisées. Ces critères sont généralement psychométriques, c’est-à-dire qu’ils sont calculés sur la base de grands nombres de cas et sur la probabilité de voir une association entre les comportements suicidaires réels des personnes et les résultats de l’outil.

Type d’évaluation de l’efficacité 1: sensibilité et spécificité

Qu’est-ce qu’on évalue? Ce type d’évaluation vise à déterminer la capacité des outils à catégoriser adéquatement les personnes en groupes de risque élevé ou faible en limitant le nombre de faux positifs et de faux négatifs. Un outil sera efficace si sa sensibilité et sa spécificité sont considérées comme acceptables par les standards de pratique.

On peut représenter les dimensions complémentaires de sensibilité et spécificités sur le tableau suivant:
 

 

Réalité vécue par la personne

A eu des idéations, fait une tentative ou est décédé par suicide

N’a pas eu d’idéations ou fait de tentative et n’est pas décédé par suicide

Résultat de l’outil

Test positif (présente un risque suicidaire)

Vrai positif

Faux positif

Test négatif (ne présente pas un risque suicidaire)

Faux négatif

Vrai négatif

Limite: L’enjeu de ce type d’indicateur est dans la définition de ce qui constitue des seuils acceptables de sensibilité et de spécificité d’un point de vue de l’utilisateur de l’outil, qu’il soit chercheur, gestionnaire ou clinicien. Même s’il n’existe pas de consensus clair dans la littérature, les auteurs semblent estimer qu’une sensibilité de 80% et une spécificité de 50% sont utiles.

Type d'évaluation de l'efficacité 2: valeur prédictive positive

Qu’est-ce qu’on évalue? Cette validation vise à déterminer la proportion de personnes identifiées comme à haut risque qui ont eu des comportements suicidaires par la suite. Un outil est alors considéré comme efficace si sa valeur prédictive positive est forte, c’est-à-dire s’il permet de catégoriser adéquatement les personnes qui feront une tentative de suicide ou décèderont par suicide au sein d’une population.

Résultats: Une étude a analysé la valeur prédictive des outils les plus fréquemment évalués et concluent que:

  • La valeur prédictive moyenne des échelles psychologiques est de 3,7% pour la prédiction des comportements suicidaires de participants, dans des périodes allant de 6 mois à 10 ans.
  • Plus la période d’observation est longue, plus grandes sont les chances qu’une personne identifiée comme suicidaire soit décédée par suicide. Par contre, même si la valeur prédictive augmente, l’utilité clinique diminue avec le temps passé entre le test et le comportement suicidaire.

 

Limites: Une méta-analyse conclut que lorsque les résultats de différentes études de validation d’outils d’estimation sont associés, aucune des échelles étudiées ne semble présenter des données assez robustes pour être utilisée dans la prédiction du suicide chez des personnes ayant fait une tentative de suicide.

Évaluation de la validité test-retest

Qu’est-ce qu’on évalue? Ce type d’évaluation veut vérifier la stabilité de l’outil dans le temps, c’est-à-dire sa capacité à mesurer le même processus de la même façon à plusieurs moments.

Résultats: Une étude a recensé les études d’évaluation de la validité test-retest de 19 instruments mesurant les idéations et les comportements suicidaires actuels ou s’étant produits dans les dernières semaines. Parmi ceux-ci, pour une période de temps supérieur à 7 jours, six font état d’une fidélité test-retest considérée comme étant bonne, bonne à excellente ou excellente. En d’autres termes, une même personne obtiendra sensiblement les mêmes scores d’une fois à l’autre avec un même outil.

Limites: Ce type d’évaluation ne permet pas de savoir si ces outils repèrent les personnes à risque de comportements suicidaires dans le futur et ne peuvent indiquer l’utilité de l’outil à repérer une personne à risque.

 

Évaluation de la validité de convergence

Qu’est-ce qu’on évalue? Il s’agit de comparer les résultats de l’outil avec les résultats d’un outil considéré comme "étalon", c’est-à-dire dont la validité empirique est acceptée.

Résultats: De nombreuses études ont effectué ce type de validation, généralement entre un nouvel outil et un outil reconnu ou consensuel. Par exemple, plusieurs outils ont fait l’objet de validations de convergence avec le Beck Hopelessness Scale. La plupart des études publiées rapportent de fortes validités de convergence entre les différentes mesures utilisées.

Limite: Ce type de validation ne permet pas de savoir si ces outils mesurent efficacement le processus suicidaire, mais seulement d’évaluer si plusieurs outils mesurent le même construit.

Comment interpréter ces résultats?

Pour le moment, les modalités essentielles de validation des outils d’estimation ont été l’application de méthodes psychométriques, habituellement reconnues comme scientifiquement valides pour la validation d’outils cliniques diagnostiques en psychologie. Aussi, ces méthodes ne peuvent s’appliquer qu’à des outils présentant une structure psychométrique (items, score, standardisation), ce qui crée un biais de validité envers les outils des seconde et troisième familles, construits sur ces mêmes principes. Les processus d’estimation basés sur l’interaction clinique et la coconstruction entre personne suicidaire et intervenant ne peuvent pas faire l’objet de telles analyses psychométriques.

Nous sommes donc confrontés à deux perspectives différentes de la validation des outils d’estimation. Plusieurs chercheurs se demandent si ces méthodes d’évaluation sont les mieux adaptées aux caractéristiques des comportements suicidaires et au contexte de l’estimation. D’autres considèrent ces validations psychométriques comme incontournables pour assurer la qualité des outils utilisés.

Limites

Ce type de recherches se bute à de nombreux défis éthiques. De plus, plusieurs facteurs associés au processus suicidaire lui-même rendent difficile la validation des outils. Entre autres:

  • La rareté des comportements suicidaires rend très complexe la tâche de définir la valeur prédictive positive d’un outil d’estimation.
  • Les comportements suicidaires peuvent être très impulsifs et se produire sans signes avant-coureurs observables et ne s’intègrent pas toujours dans un continuum idéations-tentative-suicide.
  • Les profils des individus qui posent des gestes suicidaires sont très divers. Il existe de nombreux facteurs de risque et de protection, qui se trouvent à des degrés différents chez les personnes suicidaires. Ces facteurs produisent des interactions très complexes difficiles à analyser.
  • Le résultat de l’estimation peut diverger entre la personne et l’intervenant. Une étude a montré que les professionnels de la santé sous-estiment couramment le danger par rapport à la perception de la personne, et ce, en utilisant les mêmes outils. Dans ce contexte, il est crucial de se demander ce qui constitue la « vraie » mesure du risque suicidaire.
  • Il existe une interaction forte entre estimation et intervention. Elle se situe à plusieurs niveaux, dont:
    • Le fait de questionner une personne sur sa détresse et ses idéations suicidaires peut changer la situation de cette personne et enclencher un processus de dévoilement et recherche d’aide qui ne se serait pas produit autrement. L’observation change donc le phénomène observé et peut constituer en soi un premier élément d’intervention.
    • Il est impossible et non éthique d’effectuer une estimation ou un repérage sans proposer par la suite une intervention adéquate aux personnes à risque. Ceci limite donc les capacités de la recherche à évaluer l’efficacité d’un outil de manière prospective. Un repérage positif engendre une offre de service qui change le processus dans lequel est engagé la personne, changeant ainsi la valeur prédictive du repérage.

Dans le contexte de manque de validation scientifiques directement pertinente pour la clinique décrit ci-dessus, l’utilisation d’outils standardisés d’estimation présente des défis cliniques et éthiques importants.

Les milieux cliniques continuent de réclamer des outils standardisés validés alors que les milieux de recherche en produisent régulièrement. Des études de validation plus orientées vers la pratique sont nécessaires.

De plus, avec le développement d’outils de soutien à la décision clinique et les réflexions de plus en plus fréquentes sur l’utilité clinique des outils standardisés, de nouvelles méthodes de validation scientifiques doivent être développées, intégrant des méthodes qualitatives ou mixtes, tenant compte rigoureusement du contexte d’utilisation de ces outils.

Enfin, les auteurs s’entendent sur le fait que les outils standardisés d’estimation ne devraient pas remplacer le jugement clinique, ne pas être utilisés seuls et devraient soutenir l’interaction et les processus cliniques d’estimation et d’intervention auprès des personnes suicidaires.

D’où proviennent ces données?

Les informations présentées dans cette page sont tirées d'une recension systématique menée par l'équipe de recherche du Centre de recherche et d'intervention sur le suicide, enjeux éthiques et pratiques de fin de vie (CRISE), portant sur 119 articles publiés.

 

Pour citer

CRISE (2021, 30 mars). "Évaluation des outils d'estimation du risque suicidaire". Prévention du suicide: synthèses de connaissances. https://comprendrelesuicide.uqam.ca/fr/connaissance/evaluation-des-outi…